ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении усыновления (удочерения)

В (наименование суда)
Заявители: (фамилия, имя, отчество полностью),
проживающие: (почтовый индекс и адрес полностью).
Заинтересованные лица: (наименование;
фамилия, имя, отчество);
почтовый индекс и адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении усыновления (удочерения)

Скачать заявление в формате WORD_98.docx

Я, (фамилия, имя, отчество), « » 19 г.р., уроженка
(место рождения), проживающая: (адрес полностью), и мой супруг
(фамилия, имя, отчество) « » 19 г.р., уроженец (место
рождения), проживающий там же, решили усыновить ребенка: (фа-
милия, имя, отчество усыновляемого ребенка), родившегося « » 200 г.,
уроженца (место рождения), проживающего (место жительства) (указать, с кем
проживает либо в каком учреждении находится).
Брак между мной и (фамилия, имя, отчество супруга) был зарегистрирован
« » 200 г. (наименование) органом ЗАГС, запись акта № от « »
200 г.
Мы хотим усыновить ребенка (указать обстоятельства, обосновывающие
просьбу усыновителей об установлении усыновления ребенка, и доказательства,
подтверждающие эти обстоятельства).
Нас никогда не лишали по суду родительских прав и не ограничивали судом в
родительских правах, никогда не отстраняли от обязанностей опекуна (попечителя)
за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей.
Судимостей за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан
мы также не имеем.
Ранее мы (сообщить сведения о ранее усыновленном ребенке (если это было),
при этом указать, не принимал ли суд решение в отношении усыновителя об отмене
усыновления по его вине).
По состоянию здоровья мы способны осуществлять родительские права.
Мы имеем достаточный доход, чтобы обеспечить ребенку нормальные
жизненные условия.
Я работаю (указать место работы) в должности (указать должность).
Заработная плата составляет (указать сумму) руб. в месяц.

Мой супруг работает (указать место работы) в должности (указать дол-
жность).
Заработная плата составляет (указать сумму) руб. в месяц.
С супругом мы проживаем в комнатной квартире общей площадью
кв. м. Жилая площадь составляет кв. м.
Мы считаем, что сможем обеспечить условия, необходимые для полноценного
физического, психического и духовного развития ребенка.
Родители усыновляемого ребенка (сообщить сведения о родителях усыновляемого
ребенка: фамилия, имя, отчество, живы или нет, признаны судом безвестно
отсутствующими, лишены родительских прав и пр.).
Родители усыновляемого ребенка дали (не дали) письменное согласие на его
усыновление.
Усыновляемый ребенок (не) имеет братьев и сестер (если братья и сестры
имеются, то сообщить сведения о них).
Для защиты прав и интересов усыновляемого ребенка мы считаем необходимым
изменить:
1. Фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему (присваемые фамилия, имя
и отчество усыновляемого ребенка).
2. Дату рождения (при усыновлении ребенка в возрасте до года), установив дату
рождения « » 200 г.
3. Место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения
ребенка является (указать место рождения).
Для обеспечения тайны усыновления необходимо также изменить запись в
книге записей рождений, указав в качестве родителей усыновляемого ребенка:
1. (фамилия, имя, отчество),
2. (фамилия, имя, отчество).
На основании изложенного, в соответствии со ст. 125 СК РФ, ст. 269—274 ГПК
РФ
просим:
1. Установить усыновление в отношении (фамилия, имя, отчество усыновляемого
ребенка), родившегося « » 200 г., уроженца (место рождения),
гр. (фамилия, имя, отчество), родившейся « » 19 г., уроженки
(место рождения), гр. (фамилия, имя, отчество), родившегося « »
19 г., уроженца (место рождения).
2. Изменить:
1) фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему (присваемые фамилия, имя
и отчество усыновляемого ребенка);
2) дату рождения, установив дату рождения « » 200 _ г.;
3) место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения
ребенка является (указать место рождения);
4) запись в книге записей рождений, указав в качестве родителей усыновляемого
ребенка:
1. (фамилия, имя и отчество),
2. (фамилия, имя и отчество).
Приложение:
1) копия свидетельства о заключении брака;
2) медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя (форма 164/
У-96);
3) справка о доходах;

4) документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или
право собственности на жилое помещение;
5) акт обследования жилищно-бытовых условий, составленный органом опеки
и попечительства;
6) заключение органа опеки и попечительства об обоснованности и
соответствии усыновления интересам усыновляемого.
« » 200_г. Подпись

Скачать заявление в формате WORD_98.docx

По вопросам составления исковых заявлений, договоров, дополнительных соглашений, других документов рекомендуем, обратится к нашим юристам по тел. 8 (919) 722-05-32
Юридическое обслуживание организаций и физических лиц – www.mashenkof.ru