Исковое заявление

В ___________________________________

(наименование суда)

_____________________________________

Истец: _______________________________

(ФИО)

_____________________________________

(место жительства и регистрации)

_____________________________________

Ответчик: ____________________________

(наименование)

_____________________________________

(адрес)

_____________________________________

Цена иска:  ___________________________

(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Скачать исковое заявление в формате WORD_19.docx

Муж Истца работал _____________________________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) ____________________________________
___________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.

«___» __________ _____ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.

На иждивении мужа Истца находился(ись) ребенок (дети) ____________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________ (имя, дата его (их) рождения).

Приказом по предприятию признана вина Ответчика на ____ процентов и определено выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по ___________ (__________________________
_______________________________) руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен Ответчик (или виновен на ____ процентов), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________.

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по ___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц.

Вызвать свидетелей: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________ (указать ФИО и адреса).

Приложения:

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

Скачать исковое заявление в формате WORD_19.docx

По вопросам составления исковых заявлений, договоров, дополнительных соглашений, других документов рекомендуем, обратится к нашим юристам по

тел. 8 (919) 722-05-32

Юридическое обслуживание организаций и физических лиц – www.mashenkof.ru