ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

В (наименование суда)
Истец: (фамилия, имя, отчество полностью),
проживающий: (почтовый индекс и адрес полностью).
Ответчик: (предприятие, учреждение, адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Скачать исковое заявление в формате WORD70.docx

С « » 2022 г. я работал на (наименование предприятия,
учреждения) в должности (указать).
« » 2022 г. на территории завода, при исполнении трудовых
обязанностей мне было причинено увечье (указать обстоятельства и причины), в
результате чего я находился на излечении до « » 2022 г., а затем
был признан инвалидом (указать) группы со сроком переосвидетельствования
(сколько раз) в год.
В связи со случившимся у меня имеется утрата (указать) % профессиональной
трудоспособности. Мой средний заработок до увечья составлял (указать сумму)
руб.
Кроме того, мною были понесены дополнительные расходы (дополнительное
питание, медикаменты и т.п. — подробно перечислить) в сумме (указать сумму)
руб.
Нормы и ассортимент продуктов, входящих в рацион дополнительного
питания, определены специалистом по лечебному питанию (наименование)
больницы.
Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие свидетели:
1. (фамилия, имя, отчество, адрес полностью);
2. (фамилия, имя, отчество, адрес полностью);
3. (фамилия, имя, отчество адрес полностью).
На основании изложенного, в соответствии со ст. 1084—1086 ГК РФ
прошу:
1. Взыскать с (наименование предприятия, учреждения) в мою пользу в
возмещение вреда, причиненного утратой заработка (сумма цифрами и прописью)
руб. и расходы на дополнительное питание (медикаменты, протезирование и т.п.)
в сумме (сумма цифрами и прописью) руб.
2. Взыскание проводить ежемесячно начиная с « » 2022 г.
Приложение:
1) справка о заработной плате до увечья и в настоящее время;
2) заключение о степени утраты трудоспособности;
3) (иные доказательства, необходимые для иска);
4) Квитанция и опись вложения об отправке искового заявления в адрес ответчика..
« » 2023г. Подпись

Скачать исковое заявление в формате WORD70.docx

По вопросам составления исковых заявлений, договоров, дополнительных соглашений, других документов рекомендуем, обратится к нашим юристам по тел. 8 (919) 722-05-32
Юридическое обслуживание организаций и физических лиц – www.mashenkof.ru