© Mashenkof.ru, 2011 - 2024
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
В районный (городской) суд г. __________
Истец: _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________
Ответчик: ______________________________
(наименование мед. учреждения)
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________
Сумма иска: _____ (_____________) рублей
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
Скачать исковое заявление в формате WORD402.docx
"__"________ ____ года Истец обратился к Ответчику за оказанием платной
медицинской услуги: _____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного
N ___________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание
медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___
от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (_____________) рублей.
"___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура ________________
__________________________________________________________________________,
(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)
которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______ ____ г.,
выданной ________________________________________________, о том, что Истцу
(наименование медицинского учреждения)
"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,
что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного
того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
1) ___________________________________________________________________;
(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________,
что подтверждается справкой N _________ от "___"________ _____ г., выданной
__________________________________________________________________________.
(указать медицинское учреждение)
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес
следующие материальные издержки:
1) ___________________________________________________________________;
(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные
страдания.
(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об
эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в
результате некачественного оказания медицинской помощи.)
В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда
(ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи
в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными
ФФОМС 27.04.1998, N 1993/36.1-и, Истец направил Ответчику письменную
претензию с требованием денежной компенсации физического и морального
вреда, причиненного здоровью Истца.
"__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором
Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
На основании изложенного и в соответствии со статьями 151, 1064,
статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", Методическими
рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания
некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного
медицинского страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998,
руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Обязать Ответчика выплатить Истцу:
1) Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере
__________ (__________________________) рублей.
2) Денежную компенсацию за моральный вред в размере _____________
(_________________________) рублей.
Приложения:
1. Копия искового заявления для Ответчика.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <*>.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя Истца (если он имеется).
4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец
основывает свои требования, копии этих документов для Ответчика, если копии
у него отсутствуют.
5. Копия претензии от "___"________ ____, направленной Ответчику.
"___"____________ _____ г. ________________________
(подпись)
Скачать исковое заявление в формате WORD402.docx
По вопросам составления исковых заявлений, договоров, дополнительных соглашений, других документов рекомендуем, обратится к нашим юристам по тел. 8 (919) 722-05-32
Юридическое обслуживание организаций и физических лиц – www.mashenkof.ru